Ömer Madra: Bugün konumuz sağlık harcamaları. Özellikle ABD'de, Bush'un açıkladığı yeni bütçe tasarısından sonra, başta sağlık olmak üzere bir çok sosyal harcamadan kısıntı yapılacağı, buna karşılık da büyük ölçüde savunma masraflarının arttırılması yoluna gidileceği gibi bir haber vardı. İstersen biz de bu konuda devam edelim.
Hasan Ersel: Ama keyfini kaçıracağım.
ÖM: Neden?
HE: Biz yaşta olanları rahatsız edici bir şey söyleyeceğim.
ÖM: Hazırım!
HE: Önce işin iktisadı ile uğraştığımı söyleyeyim. Sözüme bir başka saptama yaparak başlayacağım. Bence 20. yüzyılın en büyük iktisatçısı Kenneth J. Arrow'dur. İktisada yaptığı katkı neredeyse sayılamayacak kadar çoktur. Üstelik bu katkılar çok alana yayılmıştır. Kendisi de yeni alanlar yaratmıştır. İktisadın uygulanabileceği ve daha evvel gelişmemiş alanlar. Bunlardan bir tanesi "Toplumsal Tercihler Kuramı"dır. Demokrasi, oy verme ve bunların kaynak dağılımını nasıl etkilediği hep onun açtığı yoldan ilerleyenlerin bize kazandırdığı çalışmalar. Arrow'un oluşmasına öncülük ettiği alanlardan bir başkası da sağlık iktisadıdır. Sağlık iktisadını da bugünkü haliyle kuran, Kenneth Arrow'un bundan 42 yıl önce yazdığı bir tek makaledir. (K.J. Arrow: Uncertainity and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review, Vol. 53, 1963, s. 941-73). Arrow, "Piyasa bu işi ne kadar çözebilir? Piyasa çözmediğinde nasıl kurumlar oluşturulması gerekir? Onlarda hangi sorunlar çıkar?" gibi sorulara yanıt aramış bu yazısında. İleri düzeyde yazılmış ama çok yol gösteren bir makale. O makale üzerine yapılan bir sempozyum iki yıl önce kitap halinde yayımlandı.
Aradan bu kadar yıl geçmesine rağmen makale yaşıyor ve yol gösteriyor. Bu olay çok ciddi. Herkesin de sorunu, çünkü işin içinden pek çıkılamıyor.
Amerika'yı da doğru anlamak için bazı rakamlar vereyim, sonra da Türkiye'den rakamlar vereceğim, o zaman moraliniz daha çok bozulacak. Amerika 2004'te sağlık için 1.9 trilyon dolar harcamış. Bu ABD'nin GSYH'sının %16'sı.
ÖM: Bir yıl içinde mi?
HE: Evet, 2004 yılı. Amerika'daki durumu anlamak için bu rakama çok dikkat etmek lazım, 2004 yılı için karşılaştırmalı bilgi yok. Ama 2003 yılı OECD istatistiklerinden çıkardım. Bu nedenle 2003 yılı ile devam edelim, 2003'te Amerika sağlık için GSYH'sının %15'i kadar harcama yapmış, yani 2004'teki %16 istisnai bir şey değil. 2003'te aynı oranın OECD ortalaması %8.6, Amerika OECD ortalamasının iki katı kadar harcama yapıyor. Amerika'yı OECD içinde en yakından izleyen ülke İsviçre, o da %11.5. Demek ki Amerika'da sağlık harcaması yapılmıyor diye bir şey yok, çok yapılıyor.
İkinci noktaya geçeyim. ABD'deki sağlık hizmetlerinin finansmanı özel kesime yıkılmıştır, diye bir izlenim var, doğrusu bende de vardı; ilk bakışta da öyle gözüküyor. ABD'de kamu tarafından finanse edilen sağlık harcamalarının toplam içindeki payı %44. Bu OECD ortalamasının iyice altında: OECD'de %72.1. Ama Amerika'da kamu kesiminin yaptığı harcamaların GSYH'a oranı %6.6, bu ise OECD ortalamasının üstünde. OECD ortalaması %6.2. Gerçi bu oran Almanya'da %8.7, Fransa'da %7.7, İsveç'te %7.8... Yani ABD'nin oranı onların altında.
Türkiye'den bahsedeyim mi?
ÖM: Lütfen.
HE: 2003 OECD rakamlarına göre Türkiye'deki sağlığa ayrılan toplam harcama GSYH'nin %6.6sı; yani OECD ortalamasından 2 puan düşük. Türkiye'de kamunun sağlık harcamaları içindeki payı da %62.9. Anımsatayım, OECD ortalaması 72.1 idi., Yani Türkiye'de kamunun payı da düşük. Böyle olunca da kamunun sağlık harcamalarının GSYH'a oranı %4.6 tutuyor; bu da Avrupa ortalamasının altında. Öyle gözüküyor ki, Türkiye'de sağlık sistemi hem Amerika'dan hem OECD ortalamasından daha fazla özel harcamaya dayanıyor.
ÖM: Yani özel sektör ağırlıklı?
HE: Evet. Bir de tabii adam başına harcamayı dolar olarak ölçünce Türkiye'de çok düşük. Ama bu normal.
ÖM: Mesela İsveç ele alınırsa, sağlık bütçesinin %75'ini devlet karşılıyormuş, sağlık sigortası olmayan da hemen hemen hiç kimse yokmuş. Amerika'da ise devletin payı %44 demiştin, 45 milyon insanın da sağlık güvencesi yokmuş. Tuhaf bir durum var.
HE: İsveç konusuna biraz dikkatli bakmak gerekiyor; çünkü İsveç en iyi durumda gözükmüyor, Almanya İsveç'ten çok daha iyi durumda. Yalnız, İsveç'in olayı özel olarak ciddiye aldığı biliniyor. Ama rakamsal açıdan, devletin katkısı açısından bakılınca Almanya daha yüksek harcamış gözüküyor; GSYH'nin % 8.7si.
Amerika'daki sistem Avrupa'dan farklı. Konu iyilik ve kötülük değil de sistem farkı. Amerika'da sağlık finansmanında işverenin yaptığı ödemeler yoluyla sağlanan sigorta önemli yer tutuyor. Siz bir işe giriyorsunuz, işveren sizi sigorta ediyor. Avrupa sisteminde ise, temelde toplumsal sağlık sigortası içerisinde kamu tarafından sigorta ediliyorsunuz.
Amerika'da işveren yoluyla sigorta etmek eskiden kurulmuş bir sistem. Amerika'da 174 milyon kişi, sağlık sigortasını işveren yoluyla elde etmiş durumda. Yalnız işveren de bunun karşılığında vergi indirimi alıyor. Yani kamu kaynakları da öyle geliyor. 27 milyon kişinin bireysel sağlık sigortası var, yalnız burada vergi avantajı yok Amerikan sisteminde. Kamuda ise iki tane sağlık sigortası kurumu var, bir de MEDICARE 40 milyon kadar yaşlı ve sakata bakıyor. MEDICAID ise 38 milyon fakire bakıyor. Bunları ekleyince benim hesabıma göre 46 milyon kişi sigortasız kalıyor. Burası ilginç, çünkü gelişmiş ülkelerde –herhalde Amerika'yı da başkaları ile karşılaştırmamak lazım- İngiltere, Almanya, İsveç, vs. böyle bir olay yok.
ÖM: Yani Türkiye'nin mevcut nüfusunun 2/3'ü kadar insan tamamen sigorta kapsamı dışı kalmış oluyor?
HE: Evet. Amerika'da çok garip bir durum var, eğer herhangi bir Amerikan vatandaşı ile konuşursanız sağlık sisteminden bir şikâyeti vardır. Ya kendi başına gelen ya komşusunun başına gelen bir şeyden dolayı, yani "işler iyi gitmiyor" fikri yaygın. Ama ABD dünyada belki sağlık hizmetine en fazla kaynak ayıran ülke. Dolayısıyla acayip bir israf olması lazım. Nitekim Amerikan kaynakları, (Amerikan bilim adamlarının yaptığı çalışmalar -artık Irak olayından sonra ABD'de resmi kaynaklara güvenmek biraz zor oluyor; ama bilim adamlarına güvenebiliriz tabii) %30 kadar israf olduğunu tahmin ediyorlar. Bir acayiplik var bu sistemde. İşin ilginç tarafı, federal hükümetle ilgili olarak yapılan projeksiyonlar 2020 yılında sağlık hizmeti için yapılan harcamaların şimdikinin 2 katına çıkacağını tahmin ediyorlar. Bunun bir nedeni de "baby boom", İkinci Dünya Savaşı sonrasında nüfus artışı olmuştu. O zaman doğanlar şimdi yaşlandılar... Dolayısıyla ciddi bir sorun var, şimdi işverenler de artık bu kadar sağlık taahhüdü altına girmek istemiyorlar, pahalı bir mekanizma. Kamunun da kaynağı yok. Var da mı yok o ayrı bir konu. Yani "silaha var buna yok" denebilir. Ya da yok.
ÖM: Silaha 500 küsur milyar ayrılmış...
HE: Neyse, orada bir sorun var. Tabiatıyla orada yapılabilecek bir şeyler olabilir. Bu durumda Beyaz Saray'dan bir açıklama geldi, önümüzdeki 5 yıl içinde MEDICARE için (yaşlılara ve sakatlara sunulan sağlık sigortası) ayrılan kaynaklar 36 milyor dolar kısılacak. Bütün bunlar bir tutarsızlıklar bütünü gibi gözüküyor, yani çok para harcıyor, sigortasız sayısı acayip yüksek, para yetmiyor, ama alınan tedbir parayı kısmak!!!
Amerika'da işlerin kötü olduğunu söyleyince orada kötüymüş diye duramıyoruz. Onun için, başta Arrow ve sağlık iktisadından söz ettim, çünkü Avrupa'da da işler pek iyi gitmiyor, gitseydi İngilizler uçaklara binip buraya gelip tedavi olmaya kalkışmazlardı. Orada da bir sorun var, öbür taraftan yaklaştığımızda ciddi bir sorun var.
Arrow'un getirdiği büyük katkı bu. "Bu sağlık hizmeti ne cins bir maldır diye bir bakalım" diyor. Bu bizim bildiğimiz elma-armut gibi bir şey midir? Değildir. Benim canım elma istiyorsa gider alırım, fiyatına bakarım, eğer canım çok istiyorsa çok para verip alırım. Benim elma yememden de başkasıyla ilgili bir sorun çıkmaz. Ama sağlık hizmetini alıp almamak konusunda benim kişisel kararım seni etkileyebilir. Yani durup dururken sen hazırlanıyorsun Perşembe sabahı Hasan'la görüşeceğiz diye, ben de sağlığımı boş verdiğim için daha evvel ilaç alıp geçebilecek bir rahatsızlıktan kurtulamıyorum ve hastaneye düşüyorum. Program aksıyor, senin de canın sıkılıyor. Ya da hasta olarak oraya gelip seni de hasta ediyorum. Sana, diğer insanlara olan etkileri pek hesaba katamam. Kötü niyetimden dolayı değil de normalde parayı ben vereceğim, doktora gitmesem de olur diyebilirim. Ama benim sağlığımın senin için bir değeri var, çünkü senin işini bozabiliyor. Bu tür özelliği olan mallara "erdemli mallar" (merid goods) deniyor, bu mallar söz konusu olduğunda; yani bir malın tüketiminden sadece onu tüketen değil başkaları da etkileniyorsa, piyasa mekanizmasıyla etkin sonuç almak zor olur. Bu Arrow'un bulduğu önemli prensiplerden bir tanesi. Arrow "böyle bir özellik varsa bu işe dikkat etmek lazım. Piyasa mekanizmasını burada kullanmakta yarar vardır, ama sınırına da çok dikkat etmek lazım, çünkü bu çok özelliği olan bir maldır" diyor. Böyle bakınca ortaya bir çok sorun çıkıyor. Örneğin bilgi sorunu: Bakışımsız (asimetrik) bilgi sorunu burada da var: Hastanın bilgisi ile doktorun bilgisi arasında çok büyük fark var, o bilginin ötekine aktarılması da çok zor.
ÖM: Özellikle fonlamalar söz konusu olunca müthiş bir skandali de George Monbiot ortaya çıkartmış, küçük ama acayip bir şey. Bir kuruluş mesela, sigarayı bırakma gününde, "sigara aslında iyidir" vs. diye yayınlar yapılmasını sağlamış büyük paralar vererek gazetelere, ve bu BBC'ye kadar giden bir şey. Böyle şeyler de oluyor, kimden aldın parayı? Bilim adamına sormak gerekiyor.
HE: Demek ki bu sağlık hizmetleri piyasasında bir müşteri ile sunan arasında bilgi eşitsizliği problemi var, bir saydamlık problemi var, bir rekabet problemi var. Rekabetçi bir ortam mı bu? Rekabetçi mekanizmanın çalıştığı bir dünyaya mı benziyor? Aslında böyle olmuyor, yani orada bazı kurallar var. Örneğin reklam yasağı var. Bu tür olaylara dikkat etmek gerekiyor. Peki "piyasayı tamamen silelim, piyasa da olmasın" denilebilir mi? Bu tip denemeler oldu fakat başarısız oldu. The Economist'de bir yazı var; son 30 yılda, tıpta 10 tane, devrim sayılabilecek önemli atılım olmuş ve bunların hepsi Amerika'da olmuş. Ona da dikkat etmek lazım, piyasanın da getirdiği bir dinamizm var. Orada pozitif bir taraf var, dinamizm var ama bir de çok olumsuz bir taraf var, açıkça denkser değil, eşit davranmıyor, davranamıyor. Paran varsa oluyor, paran yoksa olmuyor.
Amerikalılar bunun farkında değil mi? Bal gibi farkındalar. Buna çare aramıyorlar mı? Evet arıyorlar. Daha 1940'larda, Başkan Truman, ulusal sağlık sigortası getirme girişimini başlatmış ve başarısızlıkla sonuçlanmış. 1970'lerde Edward Kennedy bu meseleye el atmıştı, o da başarısızlıkla sonuçlandı. 1993'te Hillary Clinton çok önemli bir tasarı ile ortaya çıktı, o da kabul edilmedi. Şimdi Bush yönetimi (biraz da itibar kazanabilmek için diye yorumlanıyor) bu konuya el atmış. Ama diyorlar ki, "bu da pek bir şey yapamayacak."
Ancak bu defa enteresan bir şey var, daha evvelkilerin hepsi, yanlış anımsamıyorsam bir ulusal sağlık sigortası sisteminin oluşturulmasına yönelikti. Bush'unki ise "piyasaya dönelim" biçiminde. Bu 36 milyar dolarlık kesinti mantıkla ilgili bir şey. Orada çok büyük israf var, bunu piyasaya bırakırsak, kişiler kendi sağlık harcamalarından daha sorumlu hale gelirlerse israf düşer. Argüman da bu kadar basit. Yani benim cebimden para çıkınca, "ya doktorcum, niye bana 30 tane ekstra test yaptırıyorsun?" derim. Para cebimden çıkmıyorsa sesim çıkmaz. Sağlığın finansmanının en önemli tarafı bu, parayı ne doktor veriyor ne hasta veriyor, tarafların dışında üçüncü şahıs veriyor, yani işveren yoluyla sigorta veriyor ya da kamu veriyor. Dolayısıyla her ikisinde de maliyeti düşürmek için bir sebep yok. Üstelik Amerika'da bir de "tıbbi hata yaptın" diye bir dava açıyorlar ya, bu nedenle doktor, daha hasta uzaktan gelip "gözüm seğiriyor" dediği anda "ayak baş parmağından itibaren bir test edelim de, ne olur ne olmaz" diye işe başlıyorlar.
Yeni görüş, maliyeti biraz daha kişiye yüklersek, o zaman bu kontrol edilir. Bir tane kitap çıkmış, güzel de bir adı var: Healthy, Wealthy and Wise (Sağlıklı, Zengin ve Akıllı), AEI Publiction, 2005. Bu kitapta bu savunuluyor, biraz da hesaplar yapmış "tasarruf sağlanacak" vs. deniyor. İlk bakışta doğru gibi görünüyor değil mi? Benim cebimden para çıkacaksa uyanık olurum, anlamaya çalışırım. Oysa şu anda Amerika'da her harcanan 6 dolardan 1 doları kişinin cebinden çıkıyormuş.
Sağlık bilimcilerinin bu görüşe bir eleştirileri var: Benim cebimden para çıkacaksa mümkün olduğu kadar doktora az görünmeye çalışırım, bu da koruyucu hekimlik açısından çok olumsuz bir sonuç yaratabilir. Halbuki ta eskiden beri yapılan çalışmalar gösteriyor ki, koruyucu hekimlik hastalıkları başlangıcında yakalama imkânı verdiği için toplam maliyeti çok düşürüyor. Tabii daha da önemlisi hasta çektiklerinden kurtuluyor, ciddi olaylarla, ölüm tehlikesi ile karşılaşmıyor.
Anladığım kadarıyla yeni önerilen sistem bunun etkisinin o kadar fazla olmayacağını düşünüyor ve kişisel katkının artırılmasını istiyor.
ÖM: Yalnız burada hemen akla gelen bir şey var; ABD'de mesela yoksulluk sınırı altındaki nüfus Avrupa'ya oranla çok daha yüksek: %17. Bunlar herhangi bir bireysel harcama yapacak durumda gibi gözükmüyorlar. Böyle de bir problem çıkabilir.
HE: Kitaptaki önerilerde, bir iki mekanizma var: Örneğin vergi teşvikini bireysel sağlık sigortasına da yaygınlaştırıyor. Bir de "fakirlere destek de verelim" diyor. Oradan bir hesap çıkartmış. Yani bir şeyleri hesaba katıyorlar, ama özdeki nokta çok önemli: Bu yol insanları daha akıllı hareket ettirip, maliyete duyarlı mı kılacak, yoksa maliyetten korkup ilerideki bir sağlık problemin çıkışını önceden haber almak zahmetine katlanmayacak veya onu külfetli mi görecek? Çünkü ülkemizde görüyoruz, örneğin genç insanlara ek emeklilik sigortası teklif ettiğiniz zaman "boş ver, paraya bugün ihtiyacım var" diyor.
ÖM: Ben de bunu kastetmiştim, yoksulluk sınırının altında yaşadığı zaman pek bunlara bakacak hali olmayabilir insanların.
HE: Tabii orada çok ciddi bir soru var, çünkü sağlık iktisadı gibi bir alanın, denkserliği, eşitlikçiliği dışarıda bırakması mümkün olmayan bir alan olması lazım.
ÖM: Aynen öyle.
HE: Zaten Arrow da bunu baştan itibaren söylemiş, benim bildiğim de, bu konuda yazan ve aksini söyleyen kimse yok. O yüzden, sistemde bu kadar büyük eşitsizlik varken buraya geçmek, çok daha olumsuz olabilir. Onu düzeltmek de sadece sağlık primleri ile yapılacak bir şey değil, "niye yoksullar var?" diye sorulması lazım.
ÖM: Bence de o soruyu sormak lazım.
HE: Ben şöyle düşünüyorum, bizim ülkemiz açısından olaya baktığımız zaman olayı biraz hafife aldığımız kanısındayım. Türkiye'de sağlık iktisatçıları tabii var, onlar da çalışmalar yapıyor ama popüler tartışma düzenimiz "yolsuzlukla" sınırlı. Tüm bu karmaşık olay, karar almanın zorluğu, insanlara iyi ve kaliteli hizmet sunmak, o kaliteli hizmetin eşit dağılımını sağlamak, vs. gibi son derece karmaşık bir problemi, biz yolsuzluk kelimesi içerisinde sıkışmış bir alanda tutuyoruz. Halbuki bunu biraz yaymak lazım. Hastaneler devlette mi olsun, özelde mi olsun? "Devlette olsun" diyoruz ama rakamlara göre özel sağlıkla işlerimizi halletmiş görünüyoruz. Ayrıca benim tahminim, -bunu ispat edemem tabii- özel sağlık harcamaları istatistiklerde göründüğünden daha da fazladır. Mesela eczaneden bir ilaç alıyorsunuz, öyle verilebilen ilaçlar var, yani hepsi reçete ile olmuyor değil mi?
ÖM: Onlar da gözükmüyor.
HE: Evet, anketlerde yakalanabildiği kadarıyla artık. Böyle bakınca Türkiye'de biz bunu özelleştireceğiz, ama bu konunun en önde gelen bilim adamları da piyasa ile bu işin yürümesinde çıkabilecek sorunlar üzerine yazmışlar hep. Şunu demiyorlar, "efendim bunu devlet yaparsa harika yapar" demiyorlar ama "bir yerde bir şekilde bu işi dengelemek, bir şeyler yapmak lazım, aksi halde bundan sorun doğar" diyorlar. Bence burada ciddi bir konu var.
(9 Şubat 2006 tarihinde Açık Radyo'da yayınlanmıştır.)
