Üstün Öngel / ADANA (*) Hiperaktivite ve dikkat eksikliği (HADE) tedavisinde 40 yıldır kullanılan uyarıcı ilaç Ritalin’in (methylphenidate) bağımlılık başta olmak üzere çeşitli olumsuz etkileri olduğuna dair birçok araştırma ve tartışma olmasına karşın (ref:2,3,4,5,6,7,8,10,11,14,15,16), en tehlikeli ilaçlar kategorisinde yer alan bu “kırmızı reçeteli” ilaç, hâlâ çok yaygın bir şekilde kullanılıyor. Bu ilacı kullananların “çocuklar” olduğunu akıldan çıkarmayalım. Çok yakın tarihli (Şubat 2002) bir araştırmaya göre (ref:13), bu ve benzeri ilaçlar yaygın bir şekilde 3 yaş ve altındaki çocuklara bile veriliyor; oysa yasal düzenlemelere göre, taşıdıkları risk nedeniyle 6 yaşın altındaki çocuklara bu tür ilaçların verilmemesi gerekiyor. |  |
Hatta, yakın bir zamanda aldığım duyuma göre, Milli Eğitim Bakanlığı, HADE tedavisi ile ilgili psikiyatrlarla işbirliği içinde bir proje başlatacakmış; eğer, bu proje bugünkü psikiyatrik yaklaşımla yürütülürse, Türkiye’de de Ritalin kullanımının birkaç yıl içinde ikiye üçe katlanması kimseyi şaşırtmamalı.
Ritalin’in uzun vadede yararı var mı?
Kırk yıldır kullanılıyor ama Ritalin’in uzun vadede ne gibi etkileri olduğu hâlâ bilinmiyor. İlacın yararlılığı ile ilgili bugüne kadar yapılmış tek uzun süreli çalışma, “MTA araştırması” diye bilinen, sadece ilaç tedavisiyle sadece davranışsal terapiyi ve kombine tedaviyi 14 aylık süre sonunda karşılaştıran, fakat çok ciddi metodolojik zaafları nedeniyle kıyasıya eleştirilen (ref:12) 1999 tarihli araştırmadır.
Amerika’da altı ayrı merkezde yürütülmüş bu araştırmada, tek başına “davranışsal terapi” veya “kombine tedavi”, 19 kriterin çoğunda etkili bulunmuşken, psikiyatrlar, bu araştırmanın sonuçlarını, tek başına ilacın en etkili yöntem olduğu şeklinde duyurmayı bilmişlerdir. Basına yansıyan haberlerde tek başına ilacın en etkili tedavi olduğu vurgulanmıştır. Fakat bu araştırmanın 6 baş denetleyicisinden birisi olan William Pelham, 1999’da Kanada Psikiyatri Dergisi’nde (dikkat: Amerikan dergisinde değil!), araştırmanın orijinal bulguları yayımlanmaya başladığı tarihlerde, herkesi uyarmıştır ve araştırmanın metodolojik zaaflarını bir bir sıralamış, bu taraflı araştırmanın analizlerinin ve yorumlarının da bizzat araştırmanın diğer denetleyicileri tarafından (ref:9) çarpıtılarak yapıldığını ve duyurulduğunu göstermiştir.
Bağımlılıkla ilgili araştırmalar
Bu gelişmeler olurken, Ritalin’in madde bağımlılığına yol açtığıyla ilgili, bugüne kadar, laboratuvar veya klinik koşullarında değil de gerçek yaşam koşullarında yapılan tek gerçek anlamda uzun süreli –boylamsal– araştırma ise, bir yıldan fazla Ritalin kullanan HADE’li çocukların, hiç Ritalin kullanmayan HADE’li çocuklara kıyasla, 20 yıl sonra, yaklaşık iki misli oranda kokain ve sigara bağımlısı olduklarını göstermiştir.(ref:10,11) Berkeley Kaliforniya Üniversitesi psikologları Lambert ve Hartsough’un yaptığı ve “Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor ” (ref:16) başlıklı yazıda da bir cümleyle değinilen bu 1998 tarihli araştırma, çok güvenilir metodolojisiyle ve “bağımsız” yürütülmüş olmasıyla öne çıkmasına, dolayısıyla araştırma bulgularının yadsınamayacak kuvvetlilikte olmasına rağmen, psikiyatrlar nedense bu çarpıcı bulguları görmezlikten geliyorlar ve çoğunluğu ilaç firmalarının ve ilaca destek çıkan kurumların desteği ile yürütülmüş “ısmarlama” araştırmaların sonuçlarına itibar ediyorlar.
Böylesi araştırmalardan birisi de, gene “Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor” başlıklı yazıda “iki epidemiyolojik çalışmadan biri” şeklinde tanımlanan, ama kesinlikle epidemiyolojik olma özelliği taşımayan Biederman ve meslektaşlarının 1999 tarihli araştırmasıdır.(ref:1) Söz konusu bu araştırma, bilhassa Lambert ve Hartsough’un 20 yıl süren ve “temsil gücü çok yüksek örnekleme” ve metodolojik titizliği ile öne çıkan çalışmasıyla kıyaslandığında, çok güdük kalıyor. Biederman araştırması öylesine büyük metodolojik zaaflarla dolu ve örnekleme öylesine tuhaf özellikler içeriyor ki, sosyal bilim alanında bir master tezi, hatta bir lisans bitirme projesi kapsamında bile zor kabul edilecek bu araştırmanın bir bilimsel dergide nasıl yayımlanmış olduğuna insan hayret ediyor.
Fakat, tıp alanında ne yazık ki, “makale fabrikası” gibi çalışan bazı araştırmacılar, böylesi araştırmaları yayımlatabiliyorlar; ve ne yazık ki bu çalışmalar bir kez yayımlandı mı, klinisyenlere, yani örneğin tedavi uygulayan çocuk hekimlerine, aile hekimlerine ve psikiyatrlara, örneğin HADE’de Ritalin kullanımının zararsız olduğuna dair bir referans/dayanak oluşturuyor; zaten, hekimler, bir tıp dergisi olan “Pediatrics/Çocuk Hekimliği” dururken, bir sosyal bilim dergisi olan “Journal of Learning Disabilities/Öğrenme Güçlükleri Dergisi”ni kaynak olarak kullanmayı genellikle düşünmüyorlar.
Araştırmalara yakından bakınca
Bu iki çalışmaya yakından bakınca, çok çarpıcı bilgiler çıkıyor karşımıza. Ritalin’in madde bağımlılığı yarattığını çok açık bir şekilde gösteren Lambert ve Hartsough’un 1998 tarihli araştırması, toplam 492 çocuğu kapsayan ve 20 yıl sonunda çocukların 399’una (%81’ine) ulaşmayı başaran bir araştırma, ki bu tip araştırmalar için başlangıç örneklemenin %81’ine ulaşım çok yüksek bir yüzdedir. Deney ve kontrol grubunun her özellik açısından “tam eşleştirildiği” ve örnekleme tek bir klinikten veya araştırma merkezinden değil de, çeşitli birimlerden ve çeşitli toplumsal kaynaklardan toplandığı, temsil özelliği çok yüksek bu araştırmanın, bulguları da doğal olarak çok güvenilir. (1960’lı yıllarda Berkeley’de ilk “okul psikolojisi” yüksek lisans programının da kurucusu olan Nadine Lambert’ın, Ritalin’in bağımlılığa yol açtığıyla ilgili bir diğer yeni çalışması da baskıya verilmiş durumda ve bir kitapta yer alacak. ref:11)
Lambert ve Hartsough’un 1998 tarihli araştırmasından çok çarpıcı bulguların yer aldığı bir tabloya yakından bakalım:
Tablo 1- HADE’li Çocukların İlaç Kullanımı ve 20 Yıl Sonraki Madde Bağımlılığı Düzeyi
20 yıl sonraki bağımlılık durumu | Hiç ilaç almayanlar: 81 kişi | Bir yıldan fazla ilaç kullananlar: 84 kişi |
Sigara | %32.1 | %48.8 |
Alkol | %32.1 | %45.2 |
Marihuana | %22.5 | %32.1 |
Uyarıcılar | %21.0 | %26.2 |
Kokain | %15.0 | %27.4 |
Tablo 1’de görüleceği üzere, 20 yılın sonunda uyarıcı ilaç (Ritalin) kullanan HADE’li grup, ilaç kullanmayan HADE’li gruba kıyasla, sigara ve kokainde yaklaşık iki misli oranda ve diğer her bir madde için de değişik oranlarda daha yüksek düzeyde madde bağımlılığına yakalanmış durumda.
Zaten bağımlılıkla ilgili yapılan hayvan araştırmaları da (ref:2,14), HADE için kullanılan Ritalin’in ve amfetamin benzeri diğer uyarıcı ilaçların, kokainle aynı özellikleri taşıdığını ve bu uyarıcı ilaçları kullananların kokain bağımlısı olabileceklerini gösteriyor. İşte Tablo 1’de sonuçlarını görebileceğiniz Lambert ve Hartsough’un kapsamlı araştırması, bu hayvan deneylerinde gözlenen bağımlılık etkisinin insanlarda da geçerli olduğunu gözler önüne seriyor.
Bu arada, tedavi dozuna uyulursa ilacın “çocuklarda” bağımlılık oluşturmayacağına dair çeşitli iddialar da öne sürülmekte; örneğin, Ritalin’in, kokain gibi burundan çekilmediği veya sıvı olarak enjekte edilmediği için, veya kokain gibi beyne hızlı etki etmediği için, bağımlılık yaratmadığı söyleniyor. Fakat Lambert ve Hartsough’un 20 yıl süren araştırmasıyla, bu ilaçların bağımlılık yaratmayacağına dair söz konusu iddiaların çürütüldüğünü görüyoruz.
Bu araştırmaya kim güvenir?
Peki ilaç alan HADE’li grupta bağımlılık oluşmadığını, bilakis ilaçla tedavi görmeyen HADE’li grupta madde bağımlılığı oluştuğunu iddia eden 1999 tarihli diğer araştırma ne gösteriyor, bir de ona bakalım:
Tablo 2- HADE’li Çocukların İlaç Kullanımı ve 4 Yıl Sonraki Madde Bağımlılığı Düzeyi
Madde Bağımlılığı Durumu | Hiç ilaç kullanmayanlar19 kişi | Dört yıl ilaç kullananlar 56 kişi |
Başlangıçta toplam (alkol, marihuana, kokain vb. birlikte) | %37 (7) | %0(0) |
Dört yılın sonunda toplam | %75(14) | %25(14) |
Dört yılın sonunda sadece sigara | %32(6) | %34(19) |
Tablo 2’de, bilimle yakın alakası olmayan sade vatandaşın bile kolayca görebileceği üzere, karşılaştırılan gruplar arasında muazzam bir sayısal dengesizlik var (bir grup 56 kişiyken, diğer grup 19 kişi). Sayısal dengesizlik bir yana, nicesel (quantitative) bir çalışmada, hangi istatistiki teknik kullanılırsa kullanılsın, 19 kişilik küçücük bir örneklemeyle anlamlı ve güvenilir bir sonuç yaratılamaz (ancak “istatistik cambazlığı” yapılırsa olabilir).
Ayrıca böylesi küçük bir örnekleme grubuyla ve ilaç alan grubun ağırlıklı olarak tek bir klinikten (muhtemelen araştırmacının çalıştığı kurumdaki klinikten!) oluşturulduğu bu araştırmaya, hiçbir koşulda “epidemiyolojik” çalışma da denemez. Dolayısıyla Lambert ve Hartsough’un her yönüyle “epidemiyolojik” çalışmasının yanında bu çalışmanın adı bile anılamaz ve herhangi bir “temsil gücü” olduğu da iddia edilemez (oysa “Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor” başlıklı makalede bu iki araştırmadan “eşdeğer” özellikler taşıyormuş gibi söz ediliyor ve okur yanıltılmış oluyor).
Bol defolu araştırma
Bu “ısmarlama” araştırmanın çok öne çıkan metodolojik defolarına baktığımızda çok ağır bir tablo çıkıyor karşımıza. Herkesin de dikkatini çekmiş olabilir, ilaç almayan grupta 7 kişi dört yılın başında zaten madde bağımlısı durumunda (dikkat: 19’da 7; yani geriye kalıyor 12 kişi; yani araştırma aslında, başlangıç itibariyle madde bağımlısı olmayan 56 ilaç alan kişiyle, 12 ilaç almayan kişiyi karşılaştırıyor!). Yani karşılaştırılan iki grup arasındaki sayısal dengesizliği bir yana bırakın, ilaç almayan grup, diğer özellikler açısından da dezavantajlı konumda başlıyor araştırmaya.
Ayrıca, araştırmanın başında, gene ilaç almayan grupta, ebeveynlerin %84’ü madde bağımlısı iken, ilaç alan grupta ebeveynlerin % 59’u madde bağımlısı; yani ilaç almayan grubun aile ortamı, madde bağımlılığı geliştirmeye çok elverişli (aslında iki grupta da ebeveynlerin madde bağımlılığı oranları çok yüksek; bu yüksek oranlar, HADE’li çocukların çoğu kez gözardı edilen aile yapıları hakkında da çok önemli bir bilgi sunuyor; tabii görmek isteyene!).
Karşılaştırılan iki grubun sosyo-ekonomik düzeyleri de aynı değil; ilaç almayan grup, daha alt düzeyden geliyor ve zaten bu da, neden o grupta, hem çocukların hem ebeveynlerin daha çok madde bağımlısı olduklarını açıklayan önemli bir faktör olarak görülebilir, zira, madde bağımlılığına alt sosyo-ekonomik düzeyde her zaman daha çok rastlanıyor.
İki grubun yaşları da eşit değil; ilaç almayan grup, iki yaş kadar daha büyük; araştırma 15 yaş üstündeki gençlerle yapıldığı için bu iki yaş farkının şöyle büyük bir önemi var: Madde bağımlılığı 17-18 yaş civarında ortaya çıkıyor ve birden bire yükseliyor; dolayısıyla, ilaç almayan grup, öyle bir yaşta ki, tam madde bağımlılığının artacağı bir yol ayrımında; ilaç alan grubun ise daha birkaç yılı var bu yol ayrımı için.
Hekim kontrolünde madde bağımlılığı
Son olarak da, en önemli noktalardan birisi, ilaç alan gruptaki çocukların, dört yıl boyunca zaten uyarıcı aldıkları için “koruyucu etki” (protective effect) altında olmaları. Yani, araştırma, dört yıllık ilaç kullanımının hemen bitiminde yapıldığı için, ilaç alan çocuklar hâlâ koruyucu etki altındalar ve zaten dört yıl boyunca uyarıcı aldıkları için kokain vb. başka uyarıcılara ihtiyaç duymamaları gayet doğal.
Aslında, sorgulanması gereken, ilaç alan grubun bu koruyucu etki altındayken ve düzenli klinik ziyaretleriyle hekim kontrolündeyken bile nasıl olup da %25 oranında madde bağımlılığı geliştirdikleri olsa gerek. Her şeyden önce ilaç alan gruptaki bu %25’lik artışın sorgulanması gerekir. Ayrıca gözden kaçmaması gereken bir diğer nokta da, ilaç alan grubun sigara bağımlılığının az da olsa daha yüksek olması.
Bağımlılık riski yüksek
Neticede, elimizde Ritalin’in uzun vadede madde bağımlılığına yol açıp açmadığını gösteren sadece iki araştırma var (kırk yıldır kullanımda olan bir ilacın uzun vadede ne gibi olumsuz etkileri olabileceğine dair neden daha fazla araştırma yapılmamış olduğunu elbette sorgulamak gerek!). Bir yanda titiz metodolojisi ile 20 yıllık sürenin sonunda Ritalin’in kuvvetli bir şekilde bağımlılık yaptığını gösteren Lambert ve Hartsough’un araştırması, diğer yanda, sarsak metodolojisi ile 4 yılın sonunda Ritalin kullanan grupta daha az bağımlılık oluştuğunu gösteren Biederman grubunun araştırması.
Kabul edelim ya da etmeyelim, Lambert ve Hartsough’un güvenilirliği çok yüksek araştırmasına göre, Ritalin uzun vadede ciddi bağımlılık yaratma riski taşıyor (zaten bu bağımlılık riski hayvan araştırmalarında da görülüyor). Bu koşullarda, psikiyatrların ve diğer hekimlerin, bu bilgi yokmuşçasına hareket etmeyip, yüksek risk taşıyan ve yararlılığı da çok tartışmalı olan Ritalin ve benzeri ilaçları reçete etmemeleri, ya da reçete etmeye niyetlendiklerinde iki kere düşünmeleri gerekir. İlacın reçete edilmesi durumunda ise, ebeveynleri bu risklerden ve sakıncalardan haberdar etmekle yükümlü olduklarını unutmamalılar. En büyük tehlike bilginin saklanmasından doğar, açıkça paylaşılan bilgiden değil.
Paniğe gerek yok
Fakat ebeveynler bu yazıyı okuyunca paniğe kapılmasınlar. Burada ilacın taşıdığı bağımlılık “riskinden” söz ediyoruz; Ritalin kullanan herkesin kesinlikle madde bağımlısı olacağı düşünülmemeli. Ayrıca, İstanbul’u dışarıda tutarsak, Türkiye’de çocukların/gençlerin kokain bağımlısı olma olasılıklarının çok yüksek olmadığı düşüncesindeyim. Fakat sigara ve alkol bağımlılığı için aynı şeyi söylemek kolay değil sanırım.
Bu bir yana, her ne kadar, 20 yıl süren araştırma sonuçları, Ritalin kullanımının madde bağımlılığına yol açma riskinin çok yüksek olduğunu göstermiş olsa da, bağımlılık sadece Ritalin kullanımı ile alakalı bir oluşum değil. Bir insanın “deneyimlerine” ve “yaşam koşullarına” daha bir dikkatle bakmamız gerek; yani, ilaç alan çocuk aynı zamanda başka olumsuzluklarla yüklü bir ortamdaysa, o zaman “bağımlılık” riskinin çok yüksek olacağını düşünmeliyiz.
Tam da bu noktada vurgulanması gereken şu: HADE’de ilaçla tedavi, çocuğun nasıl bir yakın çevre etkisi altında olduğuna, hangi yaşam koşullarında bu hale geldiğine ve “deneyimlerine” odaklanmamıza ve bunları yakından incelememize engel olduğu için ciddi bir tehlike taşıyor. Yani, ilacın fizyolojik zararlarından ve bağımlılık riskinden daha çok, dikkat etmemiz gereken, ilaçla tedavinin, çocuğun psiko-sosyal gelişim sorunlarının ve özellikle aile içi problemlerin gözardı edilmesine zemin yaratması olmalı.
Psiko-sosyal yardım
HADE, etkin bir psiko-sosyal yardım çalışmasıyla çözümlenebilecek bir sorun. Ebeveynler, ilaç kolaycılığına düşmeyip, çocuğa psiko-sosyal yardımın nasıl sağlanabileceğine, aslında ondan da önce kendi yaklaşım ve tutumlarını nasıl değiştirebileceklerine kafa yormalılar. Eğer uzman grupları (psikologlar, okul psikolojik danışman ve rehberleri vd.) böyle bir psiko-sosyal yardım sunmak yerine ilaç tedavisi öneriyorlarsa, ebeveynler uyanık olsunlar, kendilerinin ve çocuklarının hak ettikleri hizmeti talep etsinler (bu hizmeti verecek birileri mutlaka var). Ne yazık ki, kimi zaman psikiyatrinin “truva atı” gibi hareket eden psikologlar, bilhassa da klinik psikologlar, HADE konusuna pek girmemişler bugüne kadar; işi psikiyatrlara bırakmışlar; ilaca hayır demeyi bırakın, ebeveynleri ilaca teşvik etmişler.
Psikolojik ve sosyal konular bazen böyledir; aynı anda birbiriyle taban tabana zıt bilgiler dolaşımda olabilir. Kimi zaman da birtakım hesaplar ve çıkarlar ne yazık ki saf bilimin önüne geçebiliyor. Ebeveynler, HADE gibi nispeten yeni bir konuda ve Ritalin gibi çok eleştirilen bir ilaç hakkında karşılarına çıkan bilgileri ayıklayabilmeliler. Her duyduklarına inanmayıp biraz araştırdıklarında güvenilir bilgiye mutlaka ulaşacaklardır. Bu bilgiye uzanan yolda, herkesin akılda tutması gereken, ilaçlarla ilgili ortalıkta dolaşan olumlu bilgilerin hemen her zaman ilaç firmalarının taraflı yayınlarına dayandığı olmalıdır.
Çocuğuna Ritalin veren ebeveynlerin bu yazıdaki bilgiler sonucunda paniğe kapılmamaları, ama böylesine ciddi bir risk taşıyan bu ilaçtan da çocuklarını bir an önce kurtarmaları ve psiko-sosyal yardım almanın koşullarını oluşturmaları, en yerinde hareket olacaktır düşüncesindeyim.
Aile içi iletişim sorunları ve hatalı ebeveyn yaklaşımları sonucu ortaya çıkan ve bir gelişim problemi olan HADE, psikiyatrların öne sürdüğü gibi bir “hastalık değil”, hele sözgelimi bir şeker hastalığı gibi hiç değil, ilaç alınmadığında tedavi edilmediği için çocuğun gelişimi tehlikeye girsin, bilakis ilaç alındığında bu tehlike oluşuyor. Psiko-sosyal bir problem, psiko-sosyal yaklaşımlarla çözülebilir, ilaçla değil.
* Sosyal psikolog Üstün Öngel, Çukurova Üniversitesi Eğitim Fakültesi’nde öğretim üyesidir. Yukarıdaki yazı, akademik bilim dergilerinde yayımlanmak üzere hazırlanmış bir makalenin kısa ve popüler versiyonudur.
Referanslar:
1-Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Spencer, T., & Faraone, S. (1999). Pharmacotherapy of attention deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder in mid-adolescence. Pediatrics, 104, E201-E205.
2-Brandon, C. L., Marinelli, M., Baker, L. K., and White, F. J. (2001) Enhanced reactivity and vulnerability to cocaine following methylphenidate treatment in adolescent rats. Neuropsychopharmacology, 25, 651-661.
3-Breggin, P. (1998). Talking Back to Ritalin. Monroe, ME: Common Courage Press.
4-Carter, G., and Winseman, J. (2001). A prescription for healing the whole student. Chronicle of Higher Education, Vol. 47 Issue 47, pB24.
5-Diller, L. (1998). Running on Ritalin. New York, NY: Bantam.
6-Dreher, N. (2001). Cramming on Ritalin. Current Health Vol. 28 Issue 1, p21.
7-Drug Enforcement Administration (1996). Methylphenidate Review Document. San Antonio, TX: Office of Diversion Control, Drug and Chemical Evaluation Section.
8-Fitzgerald, N. (2001). Abusing Ritalin. Scholastic Choices, Vol. 17 Issue 1, p6.
9-Greenhill, L. L., Halperin, H. M., and Abikoff, H. (1999). Stimulant medications. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 503-512.
10-Lambert, N. M. & Hartsough, C. S. (1998). Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD subjects. Journal of Learning Disabilities, 31, 533-544.
11-Lambert, N. (baskıda). Stimulant treatment as a risk factor for nicotine use and substance abuse. In Jensen, P. S. & Cooper, J. R. (Eds.) Attention deficit disorder: State of the science; best practices. Kingston, NJ: Civic Research Institute.
12-Pelham, W. E. (1999). The Nimh multimodal treatment study for attention-deficit hyperactivity disorder: Just say yes to drugs alone? Canadian Journal of Psychiaty, 44, 981-990.
13-Rappley, M. D., Eneli, I. U., Mullan, P. B., Alvarez, F. J., Wang, J., Luo, Z., and Gardiner, J. C. (2002). Patterns of psychotropic medication use in very young children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, 23-30.
14-Schenk, S. and Izenwasser, S. (baskıda). Pretreatment with methylphenidate sensitizes rats to the reinforcing effects of cocaine. Pharmacology, Biochemistry and Behavior.
15-Sinha, G. (2001). Out of control? Popular Science, vol. 258, issue 6, p48.
16-Vastag, B. (2001). Pay attention: Ritalin acts much like cocaine. Journal of American Medical Association, (Medical News & Prespectives), August 22-29, 2001, vol. 286, issue 8, p. 905-906. (Türkçesi: Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor!)
