“Dikkat eksikliği-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eğitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, başka bir şey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?” soruları çeşitli ortamlarda tartışıladursun; hiperaktif çocukların, çevrelerinin kendilerinden beklediklerine neden olduğunu bilmedikleri bir şekilde ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeğini hiçbir şey değiştirmiyor.
Tartışmalar... Dikkat eksikliği-hiperaktivite hakkında yazılıp çizilen bir çok bilimsel makale yanı sıra, internet ortamında veya popüler basında değişik perspektifleri yansıtan yazılar var. Bu eleştiri yazılarına, çocuklarıyla birlikte bu sorunlarla mücadele eden anne-babaların diyeceklerine kulak vermek en iyisi. Ateş düştüğü yeri yakar, zira...
"Bizim zamanımızda hiperaktivite mi vardı?" diyenler aslında zaten hep vardı: Yıllardır bir çok eğitim kurumu, toplumsal otorite ve anne-baba, çocukların davranışlarının tümüyle çocukların kendi kontrollarında olduğu varsayımından hareketle, dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece çocuğun iradesizliği ya da anne-babanın kifayetsizliğinden ibaret olduğunu hep söyleyegelmişlerdi.
Hiperaktif çocuğun dikkati ve davranışları üzerinde denetimi, yapısal sebeplerden ötürü ve ona “ağır gelen” koşullarda zayıflar. “Motive” olduğu veya iyi becerebildiği konularda, bu denetimi geçici olarak da kurabilmesi, “denetim zayıflığı”nın duruma özgü olduğu sonucunu, dolayısıyla “isterse” yapabileceği “yargısı”nı doğuruyor. Oysa, dikkat, motivasyon nereyi işaret ederse, oraya yönelir. İlaç tedavileri, dikkatin pek motive olunmayan şeylere (ödev ve sorumluluklar) geçici olarak yönelmesini sağlar. Hani, merdiven otomatiğini biz aşağı inene kadar devamlı açık tutacak şekilde bir kibrit çöpü sıkıştırıvermek gibi...
| Peki, bıraksak da dikkat dağınık kalsa... Ne olur? Çocukların (kendilerinin de) mutsuzluklarının sebebini anlayamamaları, çevrelerindekilerin de bu sebebi ya hiç akıl edip aramamaları, ya da çocuğu (veya eğitim sistemini veya ana-babaları) durumdan sorumlu tutmaları işin katmerli zorluk haline dönüşmesine yol açar. Kızgınlık, öfke, ve hüzün içiçe, çocuğun hayatına çöreklenir. İçinde yaşanan dönem mutsuz, hayata ilişkin beceriler öğrenilmeksizin geçip gider.. Kaybedilenlerin geri kazanılması giderek imkansızlaşırken... |  |
Psikiyatrların dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromu yaşayan çocukların hayatındaki işlevi basit: Hiperaktif çocukların gelişimini engelleyen, yollarını tıkayan engelleri ortadan kaldırıp yollarına devam edebilmelerini sağlamak. Diğer yandan, sorun sadece tıbbi ya da psikolojik bir sorun değil.
Aileyle ve okulla yapılabilecekler
Bu durum hakkında, tıbbi tedaviler dışında yapılması gerekenleri hatırlatalım: Anne-babaların çocuklarının sınırları öğrenmelerini ve kendi sınırlarını koyabilmelerini sağlamayı amaçlayan bir eğitim anlayışı geliştirebilmeleri çocuklara çok yararlı olmakta. Bu arada, hiperaktivite gibi genetik geçişin çok rol oynadığı bir davranışın, anne-babada çeşitli ölçülerde mevcut olması kuvvetli bir olasılık. Ben, anne-babaların sorunların çözümü için üstlerine düşeni, belki de kendi dikkat dağınıklıklarına rağmen yaptıklarını görüyorum..
Eğitim hakkını kullanabilmek için
Hiperaktivite’nin bir davranış ve öğrenme sorunu olarak varlığı, eğitim sisteminin sorumluluğunu ortadan kaldırmıyor. Kaldırmak ne kelime, sistemin sorumluluğunu, çocukların özelliklerinin göz önüne alınarak eğitilmesi zorunluluğunu getirerek arttırıyor. Öğretmen-öğrenci oranında öğretmen sayısının arttırılması, sınıfların kalabalığının azaltılması, öğrenmede “yapmaya, yaşamaya” dayanan bölümlerin çoğaltılması gibi etkiler her öğrencinin hayatını kolaylaştıracak uygulamalardır. Hiperaktif çocuklar, bu sorunlarının yadsınması durumunda temel eğitim alma haklarını kullanamamaktalar.
Okul ve aileyle yapılması gerekenler, tıbbi tedavilerin ya da psikoterapilerin alternatifi değil, zorunlu tamamlayıcısıdır.
Hiperaktivitede ilaçların kullanımına yer vardır. Bu yer, bir benzetme yaparsak, çocuğun gelişiminin önündeki moloz yığınını temizlemek için bir dozer getirip, yolu açmak şeklindedir. Kazma-kürekle açılabilecek bir tıkanıklık ise, dozere ne hacet... Ancak, okul çağı çocuklarında geçen zaman yerine konabilecek cinsten olmadığı için, hızlı hareket etmeye gerek vardır. İlaç, yolun nasıl gidileceğini belirlemez; yolu açmakla yetinir; o sebeple uzun vadede bir yarar beklemeyiz. Gelişimin önündeki engel kalktıktan sonra, yola nasıl devam edileceği, zaten yolcuların bileceği bir şey.
Zaman zaman gereksiz ilaç verildiği düşüncesi ilk bakışta doğru; ancak, doktorlara başvurana kadar diğer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiş ve sonuç vermemiş olduğunu, başvuranların önemli bölümünün diğer yöntemlerle yol alamamış kişiler olduğunu hesaba katmak gerekir.
 | İlaç tedavisi dışındaki psikolojik ve eğitimsel yaklaşımların zayıf kalmasını, sistemin işi ucuza bitirme çabasının bir sonucu olarak gören Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi, kronik bir problem olarak tanımlanan hiperaktivite’nin tedavisinin doktorla ve psikoterapistle sıkı bir ilişki içinde olmaksızın sadece ilaç verilerek sürdürülemeyeceğini açıkça ilan etmiş vaziyette. Türkiye’deki meslektaşlarımızın uygulamaları da çok farklı değil. İlaç etkileri ve yan etkilerine ilişkin yanlış kavramlar Bir ilacın bir başka ilaca benzemesi, aynı olduğu anlamına |
Elbette, ilaçlarla ilgili olumsuz etkilerin çok yakından gözlenmesi gerekir: aspirinin onlarca yıllık kullanımından sonra keşfedilen çocukların viral enfeksiyonlarında Reye sendromuna yol açıcı etkisi, aspirini kullanan doktorlarca ortaya kondu. Bu aspirinin sadece daha bilinçli kullanımını getirdi. Riskler düşünülürken, risklerin gerçekleşmesi olasılığının düşük ya da yüksek olmasını da gözönüne almak ilaç kullanımına yol gösterir.
Karar verirken
İlaçlar hakkında artısını ve eksisini bilerek ve hesap ederek hareket etmek, doktorun işinin özünü oluşturmaktadır. Doktor, bir görüşü savunan yazar ya da çevirmenden farklı olarak, bu konudaki bilgilerin arasından sadece kendi görüşünü destekleyenlerini seçip almak gibi bir lükse sahip değil. Çünkü, süreçte olan bitenin doğrudan sorumlusu o. Bir yazara ise, “senin lafına uyduk, çocuğumuzun tedavisini bıraktık” deseniz, yazarın “uymasaydınız” demek hakkı var, bence...
İlaç ya da başka türlü tedavi verme, ya da hiçbir tedavi vermeme kararı, doktor, anne-baba ve çocuk arasında, enine-boyuna tartışılarak kararlaştırılmalıdır. Ama, bir çocuğun gelişmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her tedavi (ilaç, psikoterapi, özel eğitim vs vs) daha iyisi, daha etkilisi, daha az yan etkilisi olana kadar tercih edilecektir. Bu fırsatı bir çocuğa vermemek hakkına hiç birimiz sahip değiliz. Fırsatları kullanıp kullanmamak ise, özgür bireylerin inisiyatifindedir. Ama, fırsatların ve risklerin neler olduğunu anne-babalara ve çocuklara daha iyi anlatmamız gerektiği özeleştirisini yapmamız gerektiği anlaşılıyor. Bu problem ve çözüm yolları hakkında, başta aile, çocuk ve okul olmak üzere herkesin ayrıntılı ve bağımsız bilgi sahibi olması, kararın çocuğun hayat kalitesini düzeltici yönde alınmasının bir güvencesi olacak. Ülke çapında yapılabilecek düzeltmelerin de en önemli ilk adımı...
Ek okumalar:
İlaç tedavileriyle ilgili daha ayrıntılı bir yazım, editörlüğünü yaptığım "hiperaktif çocuk okulda" adlı kollektif kitapta yer alıyor (Evrim yayınları, 2002). Anne-babalar tarafından kurulmuş olan “dikkat eksikliği-hiperaktivite derneği”nin webmekanı www.hiperaktif.org da başka bir kaynak. (yy).
Hiperaktivite ve ilaçlar hakkındaki tartışmalar hakkında bir ek not:
| Önce bir genel yorum: Eleştiri yazılarından benim okuduklarımda bilimsel (yani, söylenenlerin “desteksiz atma” değil, kanıtlanabilir, ya da en azından olaylarla desteklenir olması hali) kaynaklara başvurma eğiliminin olması sevindirici. Tabii, bilimsel kaynaklara başvuru, sadece içerikleri hoşumuza gidenleri seçip, kalanlara “yok” muamelesi yapmak şeklinde olunca, bilimsel bir tartışma değil, alaturka bir siyasi münazara ortaya çıkıyor ki, verecek cevap bulmak zor. Zira, demagojiyle başa çıkma yeteneğine sahip değilim. |  |
Yine de, bir kaç noktaya değinmeden edemeyeceğim. Temel kimya ve biyoloji bilgisi eksikliği sebebiyle, okunanların ezberci bir şekilde yorumlanması, cevaplamaya çalıştığım yanlış anlamalara yol açıyor:
1. İlacın alındığı yolun bağımlılık yapıcı etkiyi değiştirmeyeceği iddiası: Moleküller, vücuda nereden ve nasıl dahil olduklarına göre farklı etkiler gösterirler. Aynı durum alındıklarındaki miktara göre bile farkeder. Vücuda girişe göre, ilacın parçalarına ayrılışı farklı olmakta (meraklılar, "first-pass" kavramını farmakoloji kitaplarından bulabilirler)...
2. Kimyasal maddeler, hangi maddelerle etkileştiklerine göre apayrı etkiler gösterirler. Zeytinyağlı yemeklere konan şekeri düşünün; miktarı ve yemeğe katıldığı nokta fasulyeyi bir "tatlı" değil de, "tuzlu" yemek yapar. Ya da, kurabiyelere konan karbonat... Kakaonun "acı" iken tatlıya dönüşmesi... Örnekleri besinlerden verdim, ilaçlar için de herhangi bir fark yok...
3. Yazdığım bir yazıda, ritalinin hangi yoldan verildiğinin önem taşıyabileceğini, bağımlılık yapma ile ilişkilendirilen bir yazıyı yorumlarken yazmıştım. O yazıda, deney hayvanlarına ağız dışı yollardan verilmiş olması (Volkow et al), etkiyi çok farklı kılmıştı. Bunun altını çizmiştim sadece...
4. "En büyük risk bağımlılıktır", savı temelsiz ve yanıltıcı. Ritalinin amaç dışı kullanımı (Tantum adlı ağrı kesici-antienflamatuvarın "kafa bulmak" için kullanımı gibi) mümkün, ancak oldukça nadir; bütün ABD'de bu tür bildirilen vaka sayısının çok düşük olması bir yana, asıl olan şu: Çocukluğunda ritalin kullanmış olanlardan, büyüdüğünde (ortalama 12 yıl sonra) ritalin kötüye kullanımında bulunanların oranı yüzde sıfır. Bu grupta herhangi bir madde kullanımı da toplumun geri kalanından farksız... Ancak, ritalin veya başka bir ilaç tedavisi kullanmamış olanlarda madde kötüye kullanımı ve bağımlılık oranlarının toplum ortalamalarının en az 5 katı olması, tedavi edilmeden bırakılan çocukların bahtsızlığından öteye bir şey olmalı, herhalde.
5. Doktorların herkese ilaç yazdığı fikrini ortaya atanların, doktorlara başvurana kadar diğer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiş olduğunu, dolayısıyla doktorların ilgilendiği kitlenin önemli bölümünün diğer yöntemlerle yol alamamış kişiler olduğunu hesaba katması gerekir.
6. Doktorlar verdikleri tedavinin sorumluluğunu taşıdıkları için ilaçlarla ilgili yan etki ve olası zarar/yarar profillerini herkesten daha yakından izlemek durumundalar. Anne-baba ise, doğru bildiğini yapabilmek için bu bilgileri izlediğine inandığı, ortaya atılan iddiaları saçma-sapan da bulsa kendileriyle tartışabilen ve açıklayabilen bir doktorla çalışma yolunu seçebilir. Bir diğer yol ise, çocuğunun yaşadığı sorunların tek sebebinin kendisi olduğuna, bir günahkârlık mantığı ile inanmak, ve kendini suçlamak... Çocuğun hayatını zorlaştırmak.
7. Açıkçası, bir ilacın savunuculuğunu yapmak bir doktor olarak en arzulamadığım şeylerden birisi. Ama, bir çocuğun gelişmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her ilaç, daha iyisi, daha etkilisi, daha az yan etkilisi olana kadar tercih edilecektir. Bu fırsatı bir çocuğa vermemek hakkına hiç birimiz sahip değiliz. Fırsatları kullanıp kullanmamak ise, bireylerin özgür inisiyatifindedir. Ama, doktorlar olarak fırsatların ve risklerin neler olduğunu anne-babalara ve çocuklara daha iyi anlatmamız ve gerektiği özeleştirisini yapmamız gerektiği anlaşılıyor. Yarattığımız boşluk, kulaktan dolma bilgi ile doluyor kaçınılmaz olarak.
